Sempre alerta – Em uma relação cada vez mais conturbada entre planos de saúde e segurados, o advogado especialista em planos de saúde, Fabrício Angerami Poli, aponta algumas irregularidades praticadas repetidamente pela maioria das operadoras de planos e seguros de saúde e que podem ser evitadas pelo Poder Judiciário, mediante ação judicial a ser proposta por cada segurado.
Diante de tais irregularidades, não apenas para ter os seus direitos válidos, mas, sobretudo, para corrigir a postura dessas operadoras de seguros, é dever do segurado, como cidadão, a propositura de tais ações judiciais, para que o Poder Judiciário possa proibir práticas ilícitas por parte das operadoras de planos de saúde.
“Importante mencionar que o medo do segurado sempre foi por uma eventual retaliação da operadora de seguros, mediante o aumento do prêmio ou futuras negativas para procedimentos que, corriqueiramente, eram antes cobertos”, acrescenta Fabrício Poli. No entanto, o efeito de uma ação promovida contra a seguradora é totalmente oposto, uma vez que, vendo ela que os seus segurados fazem valer os seus direitos, pensarão duas vezes antes de glosarem novamente alguma cobertura que sabem ser devida.
Fabrício Poli aponta apenas alguns dos principais direitos do segurado e que por vezes não são respeitados por parte das operadoras dos planos:
1 – reajustes, por faixa etária, para segurados que tenham completado 60 anos ou mais, a partir do ano de 2004, são abusivos e podem ser revertidos, no Judiciário, inclusive com a devolução, pela operadora de seguros, daquilo que foi cobrado indevidamente, incidindo sobre o valor juros e correção monetária;
2 – além desse tipo de reajustamento, também aqueles feitos atualmente para os segurados que completem 59 anos de idade, caso flagrantemente abusivos, destoantes dos outros reajustes praticados ao longo do contrato, podem ser revertidos no Judiciário;
3 – stents, marca-passo, próteses e demais materiais utilizados para complementação ou substituição de função do organismo, quando utilizados numa cirurgia, devem ser cobertos pela seguradora;
4 – exames e procedimentos cirúrgicos, ainda que não constantes do rol de cobertura da ANS, desde que não sejam experimentais, devem ser cobertos pela operadora de seguros;
5 – medicamentos quimioterápicos, ainda que tomados pela via oral, devem ser cobertos pela seguradora;
6 – tratamentos fisioterápico e fonoaudiológico, se utilizados como o próprio tratamento da doença do segurado, devem ter cobertura pelo seguro de saúde;
7 – não é permitido o descredenciamento de clínicas e hospitais, sem que seja feita a sua substituição por outra equivalente (mesma qualidade de serviço, mesma facilidade de acesso, mesma localização geográfica).
(*) Fabrício Angerami Poli é advogado, graduado pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie e cursando Mestrado na Universidade de São Paulo.
